Regulamin  rekrutacji do Przedszkola w Czerwieńsk na rok szkolny 2024/2025

Podstawa prawna:

1. Ustawa z dnia 14 grudnia 2016r. Prawo oświatowe (tj Dz.U. z 2021r. poz. 1082),
2. Rozporządzenia Ministra Edukacji i Nauki z dnia 18 listopada 2022r. w sprawie przeprowadzania postępowania rekrutacyjnego oraz postępowania uzupełniającego do publicznych przedszkoli, szkół, placówek i centrów. (Dz. U. z 2022r. poz.2431)

     4. Statut Przedszkola w Czerwieńsku

 

§ 1

Postanowienia ogólne

1. Przedszkole prowadzi rekrutację w oparciu o zasadę powszechnej dostępności.
2. Do Przedszkola przyjmowane są dzieci w wieku od trzech do sześciu lat.
   W szczególnie uzasadnionych przypadkach  dziecko, które ukończyło dwa i pół roku.
3. W procesie rekrutacji nie uczestniczą dzieci kontynuujące wychowanie przedszkolne w Przedszkolu.
4. Podstawą przyjęcia dziecka do Przedszkola jest wniosek o przyjęcie dziecka, który może być pobrany drogą elektroniczną ze strony internetowej Przedszkola w Czerwieńsku lub bezpośrednio w Przedszkolu.
5. Wypełniony wniosek wraz z obowiązkowymi załącznikami należy złożyć w Przedszkolu w okresie od  1 lutego 2024r. do 29 lutego 2024r. Wnioski złożone po terminie będą rozpatrywane tylko w przypadku wolnych miejsc.
6. Wniosek o przyjęcie do Przedszkola może być złożony do nie więcej niż trzech wybranych przedszkoli.
7. Dzieci do Przedszkola przyjmowane są po przeprowadzeniu postępowania rekrutacyjnego.
8. Postępowanie rekrutacyjne przeprowadza się co roku na kolejny rok szkolny na wolne miejsca w Przedszkolu.
9. O przyjęciu dziecka do Przedszkola w trakcie roku szkolnego decyduje dyrektor.
10. Postępowanie rekrutacyjne jest prowadzone na wniosek rodzica/opiekuna prawnego  kandydata, złożonego w terminie zgodnym z harmonogramem. Wzór wniosku do pobrania ze strony internetowej Przedszkola lub w placówce w godzinach pracy Przedszkola.
11. Postępowanie rekrutacyjne może być prowadzone z wykorzystaniem systemów informatycznych.

 

§ 2

Zadania Dyrektora Przedszkola

1. Ustala wartości punktowe kryteriom pierwszeństwa.
2. Powołuje komisję rekrutacyjną i wyznacza jej przewodniczącego.
3. Ustala kompletność kart zgłoszeń i dokumentacji potwierdzających spełnianie kryteriów pierwszeństwa.
4. Podaje do publicznej wiadomości:

1.  zasady  przeprowadzenia rekrutacji,
2.  regulamin rekrutacji,
3. prawa i obowiązki rodziców/opiekunów prawnych kandydatów w procesie rekrutacyjnym ze szczególnym uwzględnieniem prawa do odwołania się od decyzji komisji.
5. Rozpatruje odwołanie rodzica/opiekuna prawnego od decyzji komisji rekrutacyjnej.
6. W przypadku wystąpienia na danym terenie stanu nadzwyczajnego, w uzgodnieniu       z organem prowadzącym, dokonuje modyfikacji terminów przeprowadzania czynności w postępowaniu rekrutacyjnym, a także podaje je do publicznej wiadomości.
7. W przypadku, gdy liczba dzieci zamieszkałych na terenie Gminy Czerwieńsk zgłoszonych podczas rekrutacji, którym gmina ma obowiązek zapewnić możliwość korzystania z wychowania przedszkolnego, przewyższy liczbę miejsc w placówce – powiadamia organ prowadzący o liczbie dzieci nieprzyjętych do Przedszkola.
8. Zapewnia bezpieczeństwo danych osobowych, danych wrażliwych kandydatów i ich rodziców/opiekunów prawnych zgromadzonych dla potrzeb postępowania rekrutacyjnego.
9. Archiwizuje dokumentację rekrutacyjną.
10. Jeżeli po przeprowadzeniu postępowania rekrutacyjnego, Przedszkole nadal dysponuje wolnymi miejscami, Dyrektor Przedszkola przeprowadza postępowanie uzupełniające, które powinno zakończyć się do końca sierpnia roku szkolnego poprzedzającego rok szkolny, na który jest przeprowadzane postępowanie rekrutacyjne.
11. Przyjmuje dzieci do Przedszkola na wolne miejsce w trakcie roku szkolnego.

 

§ 3

Zasady rekrutacji dzieci do Przedszkola

1. Jeżeli liczba kandydatów do Przedszkola nie przekracza liczby miejsc wolnych w Przedszkolu, o przyjęciu dzieci decyduje dyrektor.
2. W przypadku większej liczby kandydatów na pierwszym etapie postępowania rekrutacyjnego decydują kryteria określone w art. 131 ust. 2 ustawy Prawo Oświatowe (Dz. U, z dnia 11.01.2017r. poz. 59). Kryteria ustawowe obejmują:
   1)  wielodzietność rodziny dziecka,
   2)  niepełnosprawność dziecka,
   3)  niepełnosprawność jednego z rodziców dziecka
   4)  niepełnosprawność obojga rodziców dziecka,
   5)  niepełnosprawność rodzeństwa dziecka,

6)  samotne wychowywanie dziecka w rodzinie,                                                              
7)  objęcie dziecka pieczą zastępczą.

 

3. Liczba miejsc wolnych jest ustalana jako różnica liczby  miejsc ogółem i liczby oświadczeń woli o kontynuacji edukacji w Przedszkolu przez rodziców/opiekunów prawnych dzieci uczęszczających do Przedszkola.
4. Harmonogram prac komisji ustala jej przewodniczący w porozumieniu z dyrektorem Przedszkola.
5. Komisja rekrutacyjna działa na podstawie Regulaminu rekrutacji i zarządzenia dyrektora określającego czas jej pracy w postępowaniu rekrutacyjnym.
6. Komisja rekrutacyjna przyjmuje kandydata do Przedszkola, jeżeli w wyniku postępowania rekrutacyjnego kandydat został zakwalifikowany oraz złożył wymagane dokumenty.

 

§ 4

 

Komisja rekrutacyjna i jej zadania

 

1. Komisja rekrutacyjna działa w składzie:

1) przewodniczący komisji – nauczyciel  Przedszkola,

2) członkowie  komisji – nauczyciele  Przedszkola (po dwie osoby z każdego budynku),

3) sekretarz komisji – nauczyciel  Przedszkola wskazany przez przewodniczącego, z powyższego składu).

2. Do obowiązków przewodniczącego komisji rekrutacyjnej należy:

1. umożliwienie członkom komisji zapoznania się z wnioskami o przyjęcie do Przedszkola i załączonymi do nich dokumentami,
2. zwoływanie i prowadzenie posiedzeń komisji,
3. zwoływanie nadzwyczajnych posiedzeń komisji,
4.  wystąpienie z wnioskiem do organu prowadzącego o potwierdzenie okoliczności podanych przez rodzica, opiekunów kandydata w oświadczeniach uprawniających do pierwszeństwa w przyjęciu dziecka do Przedszkola,
5.  dochowanie poufności danych o kandydatach i ich rodzinach w trakcie prac komisji i po ich zakończeniu,
6.  analizę przedłożonych wniosków wraz z dokumentacją potwierdzającą spełnianie kryteriów pierwszeństwa,
7.  podanie do publicznej wiadomości listy kandydatów zakwalifikowanych do przyjęcia i niezakwalifikowanych do przyjęcia i podpisanie ich,
8.  podanie do publicznej wiadomości listy kandydatów przyjętych i nieprzyjętych                 i podpisanie ich,
9.  napisanie uzasadnienia odmowy przyjęcia kandydata na wniosek rodzica/ opiekuna prawnego w terminie 7 dni od dnia wpłynięcia wniosku o uzasadnienie,
10.  organizacje i przebieg rekrutacji uzupełniającej,
11.  zgodność rozstrzygnięć postępowania rekrutacyjnego z zapisem w protokole,
12. podpisanie protokołu przez wszystkich członków komisji,
13.  przekazanie protokołu Dyrektorowi Przedszkola wraz z listami kandydatów zakwalifikowanych, niezakwalifikowanych, przyjętych i nieprzyjętych.
3. Zadaniem komisji rekrutacyjnej jest:

1. procedowanie postępowania rekrutacyjnego zgodnie z niniejszym regulaminem i zasadą poufności informacji o kandydatach i ich rodzinach w trakcie prac komisji i po ich zakończeniu,
2. weryfikacja spełniana przez kandydata kryteriów branych pod uwagę w postępowaniu rekrutacyjnym,
3. ustalenie wyników postępowania rekrutacyjnego, podanie do publicznej wiadomości listy kandydatów zakwalifikowanych i niezakwalifikowanych,
4. ustalenie, podanie do publicznej wiadomości listy kandydatów przyjętych
   i  nieprzyjętych, 
5. sporządzenie protokołu rekrutacyjnego.

§ 5

 

Odwołanie od decyzji komisji rekrutacyjnej

 

1. Data podania do publicznej wiadomości listy kandydatów przyjętych i nieprzyjętych rozpoczyna procedurę odwoławczą.
2. Rodzice/opiekunowie prawni kandydata, który nie został przyjęty do Przedszkola, w terminie 7 dni od upublicznienia list występują do komisji rekrutacyjnej z wnioskiem o uzasadnienie odmowy przyjęcia dziecka do Przedszkola.
3. Komisja rekrutacyjna w terminie 5 dni od dnia złożenia wniosku przez rodzica/prawnego opiekuna kandydata podaje przyczyny odmowy przyjęcia oraz liczbę punktów, którą kandydat uzyskał w postępowaniu rekrutacyjnym.
4. Rodzice/opiekunowie prawni kandydata w terminie 7 dni od otrzymania uzasadnienia składają odwołanie od uzasadnienia komisji rekrutacyjnej do Dyrektora Przedszkola.
5. Dyrektor w terminie 7 dni od złożenia odwołania powiadamia rodziców/prawnych opiekunów prawnych kandydata o rozstrzygnięciu.
6. Rodzice/opiekunowie prawni kandydata mogą złożyć skargę na  decyzję dyrektora do sądu administracyjnego.

 

§ 6

 

Ochrona danych osobowych i wrażliwych zgromadzonych dla postępowania rekrutacyjnego

 

1. Administratorem danych zgromadzonych dla potrzeb postępowania rekrutacyjnego jest Przedszkole w Czerwieńsku.
2. Podstawa przetwarzania danych jest pisemna zgoda wyrażona przez rodzica/opiekuna prawnego.
3. Wnioski, zwane kartami zapisu dziecka do Przedszkola, są opatrzone klauzulą o wyrażeniu zgody na udostępnienie i przetwarzanie danych osobowych dla potrzeb postępowania rekrutacyjnego.
4. Dyrektor Przedszkola wskazuje pracownika administracji  odpowiadającego za gromadzenie wniosków.
5. Wnioski kandydatów przyjętych i dołączona do nich dokumentacja są przechowywane do końca okresu pobytu dziecka w Przedszkolu.
6. Wnioski kandydatów nieprzyjętych i dołączona do nich dokumentacja są przechowywane przez okres roku, pod warunkiem że nie toczy się postępowanie  w  sądzie administracyjnym  związku ze skargą.
7. W przypadku toczącego się postępowania w sadzie administracyjnym dokumentacja danego kandydata jest przechowywana  do zakończenia sprawy prawomocnym wyrokiem.

 

 

§ 7

 

Postanowienia końcowe

 

1. Załącznikami do regulaminu są:
   1. wartości punktowe dla poszczególnych kryteriów rekrutacyjnych (załącznik   nr 1),
   2. wzór listy kandydatów zakwalifikowanych i niezakwalifikowanych(załącznik  nr 2),
   3. wzór listy kandydatów przyjętych i nieprzyjętych(załącznik  nr 3),
   4. wzory wniosku o przyjęcie kandydata do przedszkola ( załącznik  nr 4),
   5. deklaracja o kontynuowaniu wychowania przedszkolnego (załącznik  nr 5),
   6. oświadczenie o dochowanie poufności danych o kandydatach i ich rodzinach przez członków komisji (załącznik  nr 6 ),
   7. oświadczenie potwierdzające wolę uczęszczania dziecka do przedszkola (załącznik nr 7)
2. Niniejszy regulamin podaje się do publicznej wiadomości poprzez wywieszenie go na tablicy ogłoszeń, zamieszczenie na stronie internetowej Przedszkola.
3. Powyższy regulamin zostaje wprowadzony na podstawie Zarządzenia NR 1/2024 dyrektora Przedszkola w czerwieńsku z dnia 1 lutego 2024r.

Załącznik nr 1

do Regulaminu rekrutacji dzieci do Przedszkola w Czerwieńsku

Wartości punktowe dla poszczególnych kryteriów rekrutacyjnych

Kryterium	Wartość punktowa
wielodzietność rodziny kandydata	10
niepełnosprawność kandydata	10
niepełnosprawność obojga rodziców kandydata	10
niepełnosprawność rodzeństwa kandydata	10
samotne wychowywanie kandydata w rodzinie	10
objęcie kandydata pieczą zastępczą	10
Oboje rodzice/opiekunowie prawni pracują lub rodzic/opiekun prawny samotnie wychowujący są zatrudnieni na umowę o pracę, wykonują pracę na podstawie umowy cywilnoprawnej, uczą się w trybie dziennym, prowadzą gospodarstwo rolne lub pozarolniczą działalność gospodarczą	10
Jeden rodzic/opiekun prawny pracuje jest zatrudniony na umowę o pracę, wykonuje pracę na podstawie umowy cywilnoprawnej, uczy się w trybie dziennym, prowadzi gospodarstwo rolne lub pozarolniczą działalność gospodarczą	8
Rodzeństwo kandydata uczęszcza do tego samego przedszkola/oddziału przedszkolnego, do którego o przyjęcie stara się kandydat	6
Dzieci zamieszkałe na terenach wiejskich	4

 

Załącznik nr 2

do Regulaminu rekrutacji dzieci do Przedszkola w Czerwieńsku

Wzór listy kandydatów zakwalifikowanych i niezakwalifikowanych

Lp.	Imię i nazwisko dziecka	Rok urodzenia	Liczba punktów

 

Data sporządzenia listy ……………………………………………………………………        

Podpisy członków komisji rekrutacyjnej:

Przewodniczący: ……………………………………………………………

Członek: …………………………………………………………………….

Sekretarz: …………………………………………………………………

Załącznik nr 3

do Regulaminu rekrutacji dzieci do Przedszkola w Czerwieńsku

Wzór listy kandydatów przyjętych i nieprzyjętych

Lp.	Imię i nazwisko dziecka	Rok urodzenia	Liczba punktów

 

Data sporządzenia listy ……………………………………………………………………                                 Podpisy członków komisji rekrutacyjnej:

Przewodniczący: ……………………………………………………………

Członek: …………………………………………………………………….

Sekretarz: …………………………………………………………………

 

Załącznik nr 4

Deklaracja rodzica o kontynuowaniu wychowania przedszkolnego

 

 

Deklaracja

o kontynuowaniu wychowania przedszkolnego w Przedszkolu w Czerwieńsku

w roku szkolnym 2024/2025

 

 

1. Dane dziecka:

 

Imię i nazwisko dziecka
Data i miejsce urodzenia
PESEL dziecka
Adres miejsca zamieszkania

 

 

2. Dane rodziców/opiekunów prawnych dziecka:

 

Imię i nazwisko matki
Adres miejsca zamieszkania
Numery telefonów kontaktowych *
Miejsce, nr telefonu zakładu pracy*

 

Imię i nazwisko ojca
Adres miejsca zamieszkania
Numery telefonów kontaktowych*
Numery telefonu zakładu pracy*

 

* informacje dobrowolne, przekazywane w celach bezpieczeństwa dziecka i potrzeby kontaktu
z rodzicem

 

3. Deklarowany pobyt dziecka w placówce:

 

1. Godziny pobytu dziecka w placówce: od ...................  do .....................

 

4. Dodatkowe dołączone do deklaracji informacje o dziecku (akt. stan zdrowia, orzeczenie lub opinia poradni psychologiczno-pedagogicznej, potrzeba szczególnej opieki, stosowana dieta, zalecenia lekarskie)

tak c            nie c

 

 

5. Deklaracja i oświadczenie

 

Deklaruję kontynuowanie wychowania przedszkolnego córki/syna ……………………………………….. w Przedszkolu w Czerwieńsku w roku szkolnym 2024/2025.

 

6. Oświadczam, że:

 

1. 1. wszystkie dane zawarte w deklaracji są prawdziwe,
   2. niezwłocznie powiadomię dyrektora przedszkola o zmianie danych zawartych
      w deklaracji,
   3. zgodnie z art.23 ust.1 pkt 2 ustawy o ochronie danych osobowych z  dnia 24 maja 2018r.  (Dz. U. z 2019 r. poz. 1781) wyrażam zgodę  na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu rekrutacji dziecka do Przedszkola na rok szkolny 2024 / 2025 .

 

 

 

 

Czerwieńsk, dnia .............. 2024r.                                     ...........................................................

                   (czytelny podpis rodzica/opiekuna)

 

 

 

7. Przyjęcie deklaracji przez dyrektora przedszkola

 

 

Data: ................................

 

 

                          ...........................................................

                                 (podpis dyrektora przedszkola)

 

 

Załącznik nr 5

Wypełniony wniosek należy złożyć w terminie od 1 lutego 2024 roku do 29 lutego 2024 roku w administracji Przedszkola.

Wnioskuję o przyjęcie dziecka do Przedszkola w Czerwieńsku, przy ul. …………………
w godzinach od ……… do ………

Imię i nazwisko dziecka                                                                  PESEL

……………………………………………………

Data urodzenia                                                                                                 Miejsce urodzenia

……………………………………………

…………………………………………………

 

Województwo ………………………………	Powiat ………………………………	Gmina ……………………
Miejscowość ……………………………………	Kod pocztowy ……………………………………
Ulica ………………………………	Nr domu/lokalu …………… / ……………

Matka		Ojciec
Imię i nazwisko matki	…………………………	Imię i nazwisko ojca	…………………………
Nr telefonu kontaktowego	…………………………	Nr telefonu kontaktowego	…………………………
Adres zamieszkania Kod pocztowy ………………………… Kod pocztowy ………………………… Miejscowość ………………………… Miejscowość ………………………… Ulica ………………………… Ulica ………………………… Nr domu/lokalu ………………………… Nr domu/lokalu …………………………
Nr telefonu do zakładu pracy	…………………………	Nr telefonu do zakładu pracy	…………………………

1.   dziecko z rodziny wielodzietnej 2.   dziecko z orzeczona niepełnosprawnością 3.   dziecko u którego w rodzinie występuje niepełnosprawność ( rodzice, rodzeństwo) 4.   dziecko, które wychowuje tylko jeden z rodziców 5.   dziecko, które wychowuje się w rodzinie zastępczej

 

Uwagi:

Przewodniczący Komisji Rekrutacyjnej może prosić o przedłożenie dokumentów potwierdzających spełnianie  kryteriów kwalifikacyjnych zaznaczonych we wniosku. W przypadku nieprzedłożenia w terminie wskazanym przez Przewodniczącego dokumentów potwierdzających spełnienie kryteriów przyjmuje się, że dziecko nie spełnia danego kryterium.

 

 

Dodatkowe dołączone do deklaracji informacje o dziecku (akt. stan zdrowia, orzeczenie lub opinia poradni psychologiczno-pedagogicznej, potrzeba szczególnej opieki, stosowana dieta, zalecenia lekarskie).

tak c            nie c

Oświadczenie dotyczące treści zgłoszenia i ochrony danych osobowych

Podstawą prawną danych osobowych dziecka, jego rodziców lub opiekunów prawnych w celu rekrutacji dziecka do przedszkola jest art. 23 ust. 1 pkt 1 i art. 27 ust.2 pkt 1 ustawy o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. nr  poz. 926 z późniejszymi zmianami), zgodnie  z którymi przetwarzanie jest dopuszczalne, jeżeli osoba, której dane dotyczą, wyrazi na to zgodę. Ponadto zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 2 ustawy przetwarzanie danych jest dopuszczalne, gdy jest to niezbędne do zrealizowania uprawnienie lub spełnienie obowiązku wynikającego z przepisu prawa, natomiast na podstawie  art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy przetwarzanie danych, o których mowa w art. 27 ust. 1, jest dopuszczalne, jeżeli przepis szczególny innej ustawy zezwala na przetwarzanie takich danych bez zgody osoby, której dane dotyczą i stwarza pełne gwarancje ich ochrony. Przepisem takimi jest: ustawa z dnia 6 grudnia 2013 r. o zmianie ustawy o systemie oświaty oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2014 r. poz. 7).

Zgodnie z art.23 ust.1 pkt 2 ustawy o ochronie danych osobowych z  dnia 24 maja 2018r.  (Dz. U. z 2019 r. poz. 1781) wyrażam zgodę  na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu rekrutacji dziecka do Przedszkola na rok szkolny 2024 / 2025 .

Administratorem danych jest dyrektor Przedszkola w Czerwieńsku.

Mam świadomość przysługującego mi prawa wglądu do treści danych oraz ich poprawiania. Dane podaję dobrowolnie.

Zapoznałam/ zapoznałem się z treścią powyższych pouczeń.

Czerwieńsk, dnia ………… 2024 r.

…………………………… /podpis matki / prawnej opiekunki/

…………………………… /podpis ojca / prawnego opiekuna/

Załącznik nr 6

 

 

 .....................................................................                                                       Czerwieńsk, dn …………………..

                  (pieczęć przedszkola)

 Upoważnienie nr ……….

Na podstawie art. 37 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) z dniem 1marca 2016 roku  upoważniam:

 

..........................................................................................................................................................

(imię i nazwisko)

zatrudnionego/ą na stanowisku .......................................................................................

w Przedszkolu w Czerwieńsku,  do dostępu,  gromadzenia i przetwarzania danych osobowych, w formie papierowej i elektronicznej :

1. dzieci, jak też ich rodziców lub opiekunów prawnych*,
2. pracowników szkoły, jak też ich rodzin*,  które to dane są gromadzone w zakresie niezbędnym do prawidłowego funkcjonowania szkoły.

Równocześnie zobowiązuję Pana/ią do zachowania w tajemnicy wszelkich informacji dotyczących przetwarzanych danych osobowych oraz sposobów ich zabezpieczania. Informuję, że udostępnianie danych osobowych lub umożliwienie dostępu do nich osobie nieupoważnionej podlega grzywnie, karze ograniczenia wolności albo pozbawienia wolności do lat 2 (art. 51 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych).

Upoważnienie ważne jest do zakończenia rekrutacji w Przedszkolu w Czerwieńsku.

 

.....................................................................

  (podpis i pieczęć dyrektora)

*niepotrzebne skreślić

Oświadczam, że zapoznałem/am się z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U z 2002 r, Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) oraz z treścią Instrukcji ochrony danych osobowych obowiązującą w Publicznym Przedszkolu we Wrzącej Wielkiej, szczególnie w zakresie dotyczącym zasad gromadzenia i przetwarzania danych osobowych. Zobowiązuję się do ich przestrzegania oraz zachowania w tajemnicy wszystkich danych osobowych, do których miałem/am dostęp w związku z zatrudnieniem oraz po ustaniu zatrudnienia w przedszkolu.

 

……………………...................................................

                 (data i podpis upoważnionego)

Załącznik nr 7

 

 

 

OŚWIADCZAM

 

Potwierdzam wolę uczęszczania mojego dziecka …………………………………..,

ur. ……………………………………, zamieszkałego ……………………………………..

……………………………………………………………………………

                 w roku szkolnym ………../……….  do Przedszkola w Czerwieńska.

 

 

 

 

                                                             Czytelne podpisy rodziców/opiekunów prawnych:

                                                               …………………………………..…………………………………..

 

 

……………………, …………………..

     (miejscowość)    (data)